CONSENTIMIENTO INFORMADO

APOYO – SOCIAL - INTEGRAL FUNDACION ASI COLOMBIA, NIT # 901031225-1 una entidad sin ánimo de lucro que nace a la vida jurídica en el 2016, que trabaja de la mano de familias y pacientes de enfermedades de difícil diagnóstico y tratamiento, como lo son las personas con enfermedades huérfanas o poco comunes, como está definido en el estado colombiano.

De la mano de un grupo de profesionales venimos trabajando en la representación y acompañamiento que requieren los pacientes en pro de eliminar las barreras administrativas y económicas que se presentan a diario para el uso efectivo de los servicios de salud, en poder guiarlos y orientarlos frente a los beneficios que puedan tener derecho por el hecho de ser sujetos de especial protección, esto se realizara mediante, educación, motivación y acompañamiento.

En cumplimiento de la Ley 1581 de protección de datos y sus decretos reglamentarios y con el propósito de que podamos realizar un acompañamiento y apoyo integral efectivo solicitamos su autorización frente a la recolección y manejo de sus Datos Personales con la finalidad de brindar educación y acompañamiento en la enfermedad, seguimiento en el proceso médico y empoderamiento a usted, el paciente así como a sus familiares, brindándoles herramientas de educación en cuanto a su patología, guiándolos para resolver sus propias necesidades y dudas, convirtiéndose así en actores activos frente a su bienestar y mejoramiento en la calidad de vida.

ASI COLOMBIA acompaña a los pacientes en la búsqueda diagnóstico y tratamiento, para que reciban los procedimientos que requieran y asi poder garantizar desde el criterio medico una oportunidad y continuidad en tratamientos, servicios y todo lo que se considere necesario para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Le informamos que sus datos se recogen a través de una ficha informativa de acercamiento social integral, se almacenarán en la base de datos de PACIENTES cuyo responsable es LA FUNDACION ASI COLOMBIA. El período de conservación de los datos personales será el necesario para alcanzar la finalidad para la cual se han recolectado. La Fundación garantiza la reserva de la información, inclusive después de finalizada su relación y manifiesta que ha implementado las medidas de seguridad necesarias para proteger los datos recolectados.

Como titular de información tiene derecho a Conocer, Actualizar y Rectificar sus datos personales y a Suprimirlos o Revocar la autorización otorgada y solicitar prueba de la misma. Si desea presentar una consulta, reclamo o petición relacionada con la protección de sus datos personales y para el ejercicio de sus derechos, puede contactarnos enviando un email a juliana.gonzalez@asicolombia.org.co  y consultar nuestra Política de Privacidad en nuestra página web: www.asicolombia.org.co

Autorizó de manera voluntaria, explicita, e inequívoca a APOYO – SOCIAL - INTEGRAL FUNDACION ASI COLOMBIA a utilizar mis imágenes, fotografías y videos, en los diferentes eventos, campañas, pancartas, murales, fotografías, redes sociales, folletos, slogans, promocionales o comerciales de eventos que sirvan para evidenciar la enfermedad diagnosticada. No obstante, esta autorización expresa será revocable en cualquier momento enviando un email a: juliana.gonzalez@asicolombia.org.co.

Por favor señalar de las dos opciones quien realizara la firma del consentimiento.* Soy paciente mayor de edad
Soy representante legal del paciente

Nombres y apellidos del representante*

Tipo de documento del representante* RC (Registro Civil)
CC (Cedula de Ciudadanía)
CE (Cedula de Extranjería)

No. de documento del representante*

Lugar de expedición del documento*

Correo de contacto*

Teléfono de contacto*

Confirmo lectura en su totalidad del CONSENTIMIENTO INFORMADO y el procesamiento de mis datos personales en los términos descritos anteriormente.*

Gracias!.

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